TRIMBOW*POLxINAL120D 88+5+9MCG

AVVERTENZE
Non destinato all'uso in situazioni acute: questo medicinale non e' indicato per il trattamento degli episodi acuti di broncospasmo o di un peggioramento acuto della malattia (cioe' come terapia di emergenza). Ipersensibilita': sono state segnalate reazioni di ipersensibilita' immediata dopo la somministrazione. Se si manifestano segni indicativi di una reazione allergica, in particolare angioedema (comprendente difficolta' a respirare o a deglutire, gonfiore della lingua, delle labbra e del viso), orticaria o eruzione cutanea, il trattamento deve essere interrotto immediatamente e deve essere avviata una terapia alternativa. Broncospasmo paradosso: dopo la somministrazione puo' manifestarsi un broncospasmo paradosso, con aumento immediato del respiro sibilante e della dispnea. Questo fenomeno deve essere trattato immediatamente con un broncodilatatore inalatorio ad azione rapida (sintomatico). Il trattamento deve essere interrotto immediatamente, il paziente deve essere visitato e, se necessario, deve essere avviata una terapia alternativa. Peggioramento della malattia: si raccomanda di non interrompere improvvisamente il trattamento. Se il paziente ritiene che il trattamento sia inefficace, deve proseguire la terapia ma rivolgersi al medico. Un uso piu' frequente di broncodilatatori sintomatici indica un peggioramento della malattia di base e impone una nuova valutazione della terapia. Un improvviso o progressivo deterioramento dei sintomi e' potenzialmente pericoloso per la vita e il paziente necessita di un controllo medico urgente. Effetti cardiovascolari: a causa della presenza di un beta2-agonista a lunga durata d'azione e di un antagonista muscarinico a lunga durata d'azione, Trimbow deve essere usato con cautela in pazienti affetti da aritmie cardiache, in particolare blocco atrioventricolare di terzo grado e tachiaritmie (battito cardiaco accelerato e/o irregolare, inclusa fibrillazione atriale), stenosi aortica sottovalvolare idiopatica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, cardiopatia severa (in particolare infarto miocardico acuto, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca congestizia), patologie vascolari occlusive (in particolare arteriosclerosi), ipertensione arteriosa e aneurisma. Usare cautela anche nel trattamento di pazienti con prolungamento noto o sospetto dell'intervallo QTc (QTc > 450 millisecondi negli uomini o > 470 millisecondi nelle donne), sia congenito, sia indotto da medicinali. I pazienti affetti dalle patologie cardiovascolari illustrate sopra sono stati esclusi dagli studi clinici condotti con Trimbow. Se e' prevista un'anestesia con anestetici alogenati, bisogna assicurarsi che Trimbow non venga usato per almeno 12 ore prima dell'inizio dell'anestesia, perche' esiste il rischio di aritmie cardiache. E' necessaria cautela anche durante il trattamento di pazienti affetti da tireotossicosi, diabete mellito, feocromocitoma e ipokaliemia non trattata. Polmonite nei pazienti con BPCO: un aumento della incidenza di polmonite, tra cui polmonite che richiede il ricovero in ospedale, e' stato osservato in pazienti con BPCO in trattamento con corticosteroidi per via inalatoria. Vi e' qualche evidenza di un aumentato rischio di polmonite con l'aumento della dose di steroidi ma questo non e' stato dimostrato in maniera conclusiva dagli studi. Non c'e' evidenza clinica conclusiva di differenze all'interno della classe circa l'entita' del rischio di polmonite tra i corticosteroidi inalatori. I medici devono rimanere vigili per il possibile sviluppo di polmonite nei pazienti con BPCO poiche' le manifestazioni cliniche di questo tipo di infezioni si sovrappongono ai sintomi delle riacutizzazioni di BPCO. I fattori di rischio della polmonite in pazienti con BPCO comprendono il fumo, l'eta' avanzata, il basso indice di massa corporea (BMI) e la BPCO severa. Effetti sistemici dei corticosteroidi: con qualsiasi corticosteroide inalatorio possono manifestarsi effetti sistemici, in particolare in caso di dosi elevate prescritte per periodi prolungati. La dose giornaliera di Trimbow corrisponde a una dose media di corticosteroidi inalatori; inoltre, tali effetti sono molto meno probabili che in caso di somministrazione di corticosteroidi orali. I possibili effetti sistemici comprendono la sindrome di Cushing, manifestazioni cushingoidi, soppressione surrenalica, ritardo della crescita, riduzione della densita' minerale ossea e, piu' raramente, una serie di effetti psicologici o comportamentali comprendenti iperattivita' psicomotoria, disturbo del sonno, ansia, depressione o aggressione (in particolare nei bambini). E' quindi importante che il paziente venga controllato a intervalli regolari. Trimbow deve essere somministrato con prudenza nei pazienti con tubercolosi polmonare attiva o quiescente e nei pazienti con infezioni micotiche e virali delle vie respiratorie. Ipokaliemia: la terapia con beta2-agonisti puo' indurre un'ipokaliemia potenzialmente grave, da cui possono derivare effetti avversi cardiovascolari. Si raccomanda particolare cautela nei pazienti affetti da malattia severa, perche' questo effetto puo' essere potenziato dall'ipossia. L'ipokaliemia puo' essere potenziata anche da un trattamento concomitante con altri medicinali in grado di indurre ipokaliemia, come i derivati xantinici, gli steroidi e i diuretici (vedere paragrafo 4.5). Si raccomanda cautela anche qualora si utilizzino diversi broncodilatatori sintomatici. In queste situazioni si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di potassio. Iperglicemia: l'inalazione di formoterolo puo' far aumentare i livelli glicemici. Pertanto, nei pazienti diabetici, la glicemia deve essere monitorata durante il trattamento come previsto dalle linee guida approvate. Effetto anticolinergico: glicopirronio deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso, iperplasia prostatica o ritenzione urinaria. I pazienti devono essere informati in merito ai segni e sintomi del glaucoma acuto ad angolo chiuso e istruiti a interrompere il trattamento e a rivolgersi immediatamente al medico qualora si manifesti uno qualsiasi di questi segni e sintomi. Inoltre, a causa dell'effetto anticolinergico di glicopirronio, la co-somministrazione a lungo termine con altri medicinali contenenti anticolinergici non e' raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Farmaci per le malattie ostruttive delle vie aeree, adrenergici in combinazione con anticolinergici, incluse le combinazioni triple con corticosteroidi.
CONSERVAZIONE
Non conservare a temperatura superiore a 25 gradi C. Conservare l'inalatore nella confezione originale per proteggere il medicinale dall'umidita' e toglierlo dalla bustina protettiva solo immediatamente prima del primo utilizzo. Per le condizioni di conservazione dopo la prima apertura vedere paragrafo 6.3.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
DENOMINAZIONE
TRIMBOW 88 MICROGRAMMI/5 MICROGRAMMI/9 MICROGRAMMI POLVERE PER INALAZIONE
ECCIPIENTI
Lattosio monoidrato (puo' contenere proteine del latte), magnesio stearato.
EFFETTI INDESIDERATI
Riassunto del profilo di sicurezza: in uno studio della durata di 4 settimane, il profilo di sicurezza di Trimbow polvere per inalazione e' risultato simile a quello osservato per Trimbow soluzione pressurizzata. Le reazioni avverse segnalate piu' frequentemente in pazienti affetti da BPCO o asma con Trimbow soluzione pressurizzata sono, rispettivamente, disfonia (0,3% e 1,5%) e candidiasi orale (0,8% e 0,3%), che sono normalmente associate ai corticosteroidi inalatori, spasmi muscolari (0,4% e 0,2%) attribuibili al beta2-agonista a lunga durata d'azione, e bocca secca (0,4% e 0,5%), un tipico effetto anticolinergico. Analogamente, e' stata segnalata bocca secca in 2 pazienti (0,6%) trattati con Trimbow polvere per inalazione. Nei pazienti asmatici, le reazioni avverse tendono a concentrarsi nei primi 3 mesi successivi all'inizio della terapia e diventano meno frequenti con l'uso a lungo termine (dopo 6 mesi di trattamento). Elenco delle reazioni avverse: di seguito sono riportate le reazioni avverse associate a beclometasone dipropionato/formoterolo/glicopirronio verificatesi durante gli studi clinici e l'esperienza post-marketing, e le reazioni avverse riferite per i singoli componenti in commercio, elencate in base alla classificazione per sistemi e organi e in ordine di frequenza. Le frequenze sono definite come segue: molto comune (>=1/10), comune (>=1/100, <1/10), non comune (>=1/1.000, <1/100), raro (>=1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000) e non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili). Infezioni ed infestazioni. Comune: polmonite (in pazienti con bpco), faringite, candidiasi orale, infezione delle vie urinarie1, rinofaringite1; non comune: influenza1, infezione micotica della bocca, candidiasi orofaringea, candidiasi esofagea, (oro)faringite micotica, sinusite1, rinite1, gastroenterite1, candidiasi vulvovaginale1; raro: infezione micotica delle vie respiratorie inferiori. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: granulocitopenia1; molto raro: trombocitopenia1. Disturbi del sistema immunitario. Non comune: dermatite allergica1; raro: reazioni di ipersensibilita comprendenti eritema, edema delle labbra, edema della faccia, edema oculare e edema della faringe. Patologie endocrine. Molto raro: soppressione surrenalica1. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comune: ipokaliemia, iperglicemia; raro: appetito ridotto. Disturbi psichiatrici. Non comune: irrequietezza1; frequenza non nota: iperattivita psicomotoria1, disturbo del sonno1, ansia, depressione1, aggressione1, comportamento anormale (prevalentemente nei bambini)1; raro: insonnia. Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea; non comune: tremore, capogiro, disgeusia1, ipoestesia1; raro: ipersonnia.patologie dell'occhio. Frequenza non nota: visione, offuscata1 (vedere anche il paragrafo 4.4); molto raro: glaucoma1, cataratta1. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: otosalpingite1. Patologie cardiache. Non comune: fibrillazione atriale, qt dell'elettrocardiogramma prolungato, tachicardia, tachiaritmia1, palpitazioni; raro: angina pectoris (stabile1 e instabile), extrasistoli (ventricolari1 e sopraventricolari), ritmo nodale, bradicardia sinusale. Patologie vascolari. Non comune: iperemia1, rossore1, ipertensione; raro: stravaso di sangue. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: disfonia; non comune: crisi asmatica1, tosse, tosse produttiva1, irritazione della gola, epistassi1, eritema della faringe; raro: broncospasmo paradosso1, esacerbazione dell'asma, dolore orofaringeo, infiammazione faringea, gola secca; molto raro: dispnea1. Patologie gastrointestinali. Non comune: diarrea1, bocca secca, disfagia1, nausea, dispepsia1, sensazione di bruciore alle labbra1, carie dentaria1, stomatite (aftosa). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: eruzione cutanea1, orticaria, prurito, iperidrosi1; raro: angioedema1. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: spasmi muscolari, mialgia, dolore agli arti1, dolore toracico muscoloscheletrico1; molto raro: ritardo della crescita1. Patologie renali e urinarie. Raro: disuria, ritenzione urinaria, nefrite1. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: affaticamento1; raro: astenia; molto raro: edema periferico1. Esami diagnostici. Non comune: proteina c-reattiva aumentata1, conta delle piastrine aumentata1, acidi grassi liberi aumentati1, insulina ematica aumentata1, corpi chetonici ematici aumentati1, cortisolo diminuito1; raro: pressione arteriosa aumentata1, pressione arteriosa ridotta1; molto raro: densita ossea ridotta1. ^1 Reazioni avverse segnalate nell'RCP di almeno uno dei singoli componenti, ma non osservate come reazioni avverse nello sviluppo clinico di Trimbow. Tra le reazioni avverse osservate, le seguenti sono tipicamente associate a; beclometasone dipropionato: polmonite, infezioni micotiche orali, infezione micotica delle vie respiratorie inferiori, disfonia, irritazione della gola, iperglicemia, disturbi psichiatrici, cortisolo diminuito, visione offuscata. Formoterolo: ipokaliemia, iperglicemia, tremore, palpitazioni, spasmi muscolari, QT dell'elettrocardiogramma prolungato, pressione arteriosa aumentata, pressione arteriosa ridotta, fibrillazione atriale, tachicardia, tachiaritmia, angina pectoris (stabile e instabile), extrasistoli ventricolari, ritmo nodale. Glicopirronio: glaucoma, fibrillazione atriale, tachicardia, palpitazioni, bocca secca, carie dentaria, disuria, ritenzione urinaria, infezione delle vie urinarie. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza: i dati relativi all'uso di Trimbow in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicita' riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). E' noto che i glucocorticoidi hanno effetti nelle fasi precoci della gravidanza, mentre i beta2-agonisti come formoterolo hanno effetti tocolitici. Pertanto, a scopo precauzionale, e' preferibile evitare l'uso di Trimbow durante la gravidanza e il travaglio. Trimbow deve essere usato durante la gravidanza soltanto se i benefici attesi per la paziente superano il potenziale rischio per il feto. I lattanti e i neonati delle donne che ricevono dosi considerevoli devono essere tenuti sotto osservazione in merito alla soppressione surrenalica. Allattamento: non esistono dati clinici rilevanti sull'uso di Trimbow durante l'allattamento negli esseri umani. I glucocorticoidi sono escreti nel latte materno. E' ragionevole presumere che anche beclometasone dipropionato e i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Non e' noto se formoterolo o glicopirronio (e i loro metaboliti) siano escreti nel latte materno, ma sono stati riscontrati nel latte di animali in allattamento. Gli anticolinergici come glicopirronio potrebbero inibire la lattazione. Deve essere presa la decisione se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con Trimbow tenendo in considerazione il beneficio dell'allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna. Fertilita': con Trimbow non sono stati condotti studi specifici relativi alla sicurezza per la fertilita' umana. Gli studi sugli animali hanno mostrato una riduzione della fertilita' (vedere paragrafo 5.3).
INDICAZIONI
Terapia di mantenimento in pazienti adulti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) da moderata a severa per i quali l'associazione di un corticosteroide inalatorio e un beta2-agonista a lunga durata d'azione o l'associazione di un beta2-agonista a lunga durata d'azione e un antagonista muscarinico a lunga durata d'azione non costituiscano un trattamento adeguato (per gli effetti sul controllo dei sintomi e la prevenzione delle riacutizzazioni, vedere paragrafo 5.1).
INTERAZIONI
Interazioni farmacocinetiche: poiche' glicopirronio viene eliminato principalmente per via renale, sono possibili interazioni con medicinali che hanno effetti sui meccanismi di escrezione renale (vedere paragrafo 5.2). L'effetto dell'inibizione del trasporto dei cationi organici (con cimetidina utilizzata come inibitore sonda dei trasportatori OCT2 e MATE1) nei reni sulla disposizione di glicopirronio inalatorio, ha evidenziato un aumento limitato, pari al 16%, della sua esposizione sistemica totale (AUC 0-t ) e una lieve riduzione della clearance renale, pari al 20%, a seguito della co-somministrazione di cimetidina. Beclometasone dipende in misura minore dal metabolismo del CYP3A rispetto ad altri corticosteroidi e, in generale, le interazioni sono improbabili; tuttavia, poiche' non puo' essere esclusa la possibilita' di effetti sistemici con l'utilizzo concomitante di inibitori forti del CYP3A (ad esempio ritonavir, cobicistat) si raccomanda di prestare attenzione e di monitorare adeguatamente l'uso di tali medicinali. Interazioni farmacodinamiche. Correlate a formoterolo: non devono essere utilizzati i beta-bloccanti non cardioselettivi (compresi i colliri) nei pazienti trattati con formoterolo inalatorio. Se vengono somministrati per motivi impellenti, l'effetto di formoterolo verra' ridotto o annullato. L'uso concomitante di altri medicinali beta-adrenergici puo' avere effetti additivi; pertanto, e' necessaria cautela quando altri medicinali beta-adrenergici sono prescritti in concomitanza con formoterolo. Il trattamento concomitante con chinidina, disopiramide, procainamide, antistaminici, inibitori delle monoaminossidasi, antidepressivi triciclici e fenotiazine puo' prolungare l'intervallo QT e aumentare il rischio di aritmie ventricolari. Inoltre, L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol possono alterare la tolleranza cardiaca nei confronti dei beta2-agonisti. Il trattamento concomitante con inibitori delle monoaminossidasi, inclusi medicinali con proprieta' simili come furazolidone e procarbazina, puo' accelerare le reazioni ipertensive. C'e' un elevato rischio di aritmie in pazienti sottoposti simultaneamente ad anestesia con idrocarburi alogenati. Il trattamento concomitante con derivati xantinici, steroidi o diuretici puo' potenziare un possibile effetto ipokaliemico dei beta2-agonisti (vedere paragrafo 4.4). L'ipokaliemia puo' aumentare la tendenza alle aritmie nei pazienti trattati con glicosidi digitalici. Correlate a glicopirronio: la co-somministrazione a lungo termine di Trimbow con altri medicinali contenenti anticolinergici non e' stata studiata e pertanto non e' raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
POSOLOGIA
Posologia: la dose raccomandata e' di due inalazioni due volte al giorno. La dose massima e' di due inalazioni due volte al giorno. Popolazioni particolari. Anziani: non e' necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti anziani (eta' pari o superiore a 65 anni). Compromissione renale: Trimbow puo' essere usato alla dose raccomandata nei pazienti con compromissione renale da lieve (velocita' di filtrazione glomerulare [GFR] da >=50 a <80 mL/min/1,73 m^2) a moderata (GFR da >=30 a <50 mL/min/1,73 m^2). L'uso in pazienti con compromissione renale severa (GFR <30 mL/min/1,73 m^2) o nefropatia in stadio terminale (GFR <15 mL/min/1,73 m^2) con necessita' di dialisi, specialmente se associata ad una riduzione significativa del peso corporeo, deve essere considerato soltanto se il beneficio atteso supera il potenziale rischio (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Compromissione epatica: non esistono dati specifici sull'uso di Trimbow in pazienti con compromissione epatica severa (classificata come di classe C di Child-Pugh) e il medicinale deve essere usato con cautela in questi pazienti (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Popolazione pediatrica: non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di Trimbow nella popolazione pediatrica (eta' inferiore a 18 anni) per l'indicazione broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Modo di somministrazione: per uso inalatorio. L'inalatore e' attivato dal respiro. Per assicurare una somministrazione corretta del medicinale, un medico o un altro operatore sanitario deve mostrare al paziente come usare correttamente l'inalatore e verificare regolarmente che il paziente usi una tecnica inalatoria adeguata (vedere le "Istruzioni per l'uso" riportate di seguito). I pazienti devono essere istruiti a leggere con attenzione il foglio illustrativo e seguire le istruzioni per l'uso in esso contenute. Dopo ogni inalazione, il paziente deve sciacquarsi la bocca, fare gargarismi con acqua senza ingerirla o lavarsi i denti (vedere paragrafio 4.4). Istruzioni per l'uso. Informare il paziente quando utilizza un inalatore nuovo: se la bustina non e' sigillata o e' danneggiata o se l'inalatore appare rotto o danneggiato, il paziente deve restituirlo al farmacista che glielo ha fornito e procurarsene uno nuovo. Il paziente deve annotare la data di apertura della bustina sull'etichetta della scatola. La finestra del contadosi deve indicare "120". Se il numero e' inferiore a "120", il paziente deve restituire l'inalatore alla persona che glielo ha fornito e procurarsene uno nuovo. Uso dell'inalatore: il paziente deve stare in piedi o seduto in posizione eretta quando inala dall'inalatore. E' necessario seguire questi passaggi: 1. Il paziente deve tenere l'inalatore in posizione verticale, controllare il numero di dosi (qualsiasi numero compreso tra "1" e "120" indica che restano delle dosi) e aprire completamente il coperchio. 2. Il paziente deve espirare lentamente e il piu' profondamente possibile senza sforzo, al fine di svuotare i polmoni. 3. Il paziente deve mettere le labbra intorno al boccaglio, senza coprire lo sfiato dell'aria o soffiarci dentro. 4. Il paziente deve inspirare con forza e profondamente attraverso la bocca. Potrebbe notare un sapore particolare o udire o avvertire un clic quando assume la dose. 5. Il paziente deve quindi togliere l'inalatore dalla bocca, trattenere il respiro il piu' a lungo possibile senza sforzarsi (5-10 secondi) e quindi espirare lentamente. Il paziente non deve espirare nell'inalatore. 6. Dopo l'uso, il paziente deve rimettere l'inalatore in posizione verticale, chiudere completamente il coperchio e controllare il contadosi per assicurarsi che indichi una unita' in meno. 7. Se deve assumere un'altra dose, il paziente deve ripetere i passaggi da 1 a 6. NOTA: il numero di inalazioni indicato nella finestra dell'involucro non diminuisce chiudendo il coperchio se il paziente non ha inalato attraverso l'inalatore. Il paziente deve essere istruito ad aprire il coperchio dell'inalatore solo quando necessario. Nel caso in cui il paziente abbia aperto l'inalatore ma non abbia inalato, e il coperchio sia chiuso, la dose viene riportata nel serbatoio per la polvere all'interno dell'inalatore; la dose successiva potra' essere inalata in sicurezza. Pulizia: non e' normalmente necessario procedere a una pulizia regolare dell'inalatore. Il paziente puo' pulire l'inalatore dopo l'uso con un panno o un fazzoletto asciutto, ma non con acqua o altri liquidi.
PRINCIPI ATTIVI
Ogni dose erogata (la dose che fuoriesce dal boccaglio) contiene 88 microgrammi di beclometasone dipropionato, 5 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato e 9 microgrammi di glicopirronio (sotto forma di 11 microgrammi di glicopirronio bromuro). Ogni dose preimpostata contiene 100 microgrammi di beclometasone dipropionato, 6 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato e 10 microgrammi di glicopirronio (sotto forma di 12,5 microgrammi di glicopirronio bromuro). Eccipiente con effetti noti: ogni inalazione contiene 9,9 mg di lattosio monoidrato. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.